*は必須入力です。

*新規・再受講・補講


　※レッスンを全て受講(卒業)されて、全く効果がないと感じられた場合、全額返金させて頂きます。
　　そのため、リスクフリーにてお申込み頂けます。
　※既に入学済の方は入学金は必要ございません。
　※こちらをチェックの上、ご希望の日程を選択願います。

　※こちらをチェックの上、もう一度受けたいレッスンを選択願います。

　※こちらをチェックの上、振替先、または未受講のレッスンを選択願います。

*日程


レッスン1, 2： 2019年02月23日（土）18:00～21:00
レッスン3, 4： 2019年03月09日（土）18:00～21:00
レッスン5, 6： 2019年03月23日（土）18:00～21:00
レッスン7, 8： 2019年04月06日（土）18:00～21:00
レッスン9, 10： 2019年04月20日（土）18:00～21:00
【会場】エイチアイシー恵比寿セミナールーム(http://www.1eq.jp/access/ebisu)
　　　　東京都渋谷区恵比寿4丁目1-22-602


レッスン1, 2： 2019年02月27日（水）19:00～22:00
レッスン3, 4： 2019年03月13日（水）19:00～22:00
レッスン5, 6： 2019年03月27日（水）19:00～22:00
レッスン7, 8： 2019年04月10日（水）19:00～22:00
レッスン9, 10： 2019年04月24日（水）19:00～22:00
【会場】エイチアイシー恵比寿セミナールーム(http://www.1eq.jp/access/ebisu)
　　　　東京都渋谷区恵比寿4丁目1-22-602


生徒様番号
※生徒様番号をお持ちの方は、生徒番号とお名前をご入力下さい。
※生徒様番号とお名前（漢字）が一致すると、他の登録内容が自動的に表示されます。
*お名前 姓　名
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ニックネーム （スクールの生徒様のみ、ニックネームの記入をお願いします）
*性別
*電話番号  
※開催内容に急な変更があたっときのため、留守番電話でも結構です。
*メールアドレス  
（確認のためもう一度ご入力願います）
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生年月日 年 月 日

*どこで本城式に共感頂きましたか？








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*決済方法


※お申込み控えのメールに振込先を記載させて頂きます。

カード番号：（ハイフンなし）  有効期限： 月／ 年
※お申込みと同時に決済を行い、お申込み控え、およびカード決済通知の２通のメールを送信いたします。




・お申し込みが完了しましたら、「お申し込みを完了しました」という画面が表示されますので、ご確認下さい。
・また、完了後直ぐに、ご登録頂いたメールアドレス宛てに、お申し込み控えのメールが送られて参ります。
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